Observation type

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Identification du patient[modifier]

Nom__________ Prénom__________ Né(e) le__________ (__ ans) Sexe__________

Identification du personnel[modifier]

Nom__________ Prénom__________ Fonction__________

Destinataires du compte-rendu hospitalier[modifier]

Médecin référent__________ Adresse__________

Médecin traitant__________ Adresse__________

Motif d'hospitalisation[modifier]

________________________________________

Antécédents[modifier]

  • Chirurgicaux :
    • A déjà subi une chirurgie (oui/non) Si oui, préciser__________
    • A déjà subi une anesthésie générale (oui/non) Si oui, préciser__________
  • Médicaux :
    • Est atteint de maladie(s) chronique(s) (oui/non) Si oui, préciser__________
    • A déjà été hospitalisé (oui/non) Si oui, préciser__________
    • Le patient prend-t-il des traitements (oui/non) Si oui, en préciser le motif et la nature__________ Automédication (oui/non)
    • Le patient a-t-il des allergies connues (oui/non) Si oui, préciser__________
  • Gynécologiques et obstétriques chez la femme :
    • Gestité et parité : G_P_
    • Contraception (oui/non) Si oui, préciser__________
    • Accouchement récent (oui/non) Problèmes périnataux particuliers si concernée (oui/non) Si oui, préciser__________
    • Allaitante (oui/non)
  • Mode de vie :
    • Type de logement (maison/appartement/sans domicile fixe) Conditions de logement (nombre de pièces / nombre d'habitants)_________
    • Profession_________
    • Tabagisme (oui/non) Si oui, préciser en paquets-année __PA
    • Alcool (oui/non) Si oui, quantifier (en unité d'alcool par unité de temps)__
    • Drogues (oui/non) Si oui, préciser laquelle/lesquelles, la fréquence et la dernière prise____________
    • Allergènes présents dans l'environnement du malade, préciser___________ (ex: Tapis, Humidité, Blattes, Peluches, Exposition à des pollens etc.)
    • Présence d'animaux (oui/non) Si oui, préciser_________
    • Voyages récents (oui/non) Si oui, préciser_________
    • Couverture sociale (Sécurité sociale/CMU/AME/Mutuelle/Absence de couverture/Autre__________)
  • Familiaux :
    • Maladie(s) connue(s) chez les parents, grands-parents, fratrie (oui/non) Si oui, préciser_________
    • Traitements connus chez les parents, grands-parents, fratrie (oui/non) Si oui, préciser_________
    • Origine ethnique___________
    • Consanguinité (oui/non)
    • Si nécessaire, réaliser un arbre généalogique (modèle à la partie suivante)
  • Détails des hospitalisations antérieures :
    • Date__________ Motif__________ (Récupérer les compte-rendus hospitaliers)

Arbre généalogique[modifier]

Indiquer les noms, prénoms, dates de naissance et antécédents marquant de chaque personne. Préciser les antécédents de cancers et l'âge du diagnostic.


I (Grands-parents)


_______________________________________________

II (Parents)


_______________________________________________

III


Vaccinations[modifier]

  • tableau à réaliser*

Histoire de la maladie[modifier]

____________